Modelos
de contrato e produtividade
Como diferentes modelos de contrato de trabalho e de gestão hospitalar podem influenciar as dimensões de performance, produtividade e qualidade do trabalho de profissionais de saúde?
As buscas sobre modelos de contratação foram orientadas por uma pergunta:
A produtividade e a performance de profissionais de saúde, bem como a qualidade da assistência prestada, são indicadores relevantes para os sistemas de saúde, todavia pouco se sabe sobre estratégias para apoiar melhorias, desde o momento da construção de contratos.
Diferentes modelos de contrato podem trazer graus distintos de segurança e de satisfação para os profissionais de saúde, sendo necessário compreender quais os impactos esperados desses contratos na atuação profissional, de modo a não afetar negativamente o ambiente organizacional e a qualidade do trabalho.
Foi aplicada a estratégia (burnout or mental health) AND ("health workers" OR “healthcare professionals” OR nurse OR physician OR staff) e os filtros "Ano:2010-2020”, “Tipo de estudo: Revisões sistemáticas” e “Assunto principal:Pessoal de saúde", com resultado de 753 referências. Após leituras de títulos e resumos, foram incluídos 30 estudos.
Para responder à pergunta, realizamos um levantamento de revisões sistemáticas que descrevessem problemas relacionados à produtividade e à performance de profissionais de saúde e apresentassem intervenções efetivas e posteriormente selecionados estudos focados em modelos de contrato e incentivos. Consultamos as bases especializadas: Health Systems Evidence, PDQ-Evidence e International Initiave for Impact Evaluation (3ie).
Pesquisamos por performance OR productivity e os filtros: "Systems arrangements: Delivery arrangements > By whom care is provided, System – Performance management”, “Type: Systematic reviews of effects” e “Date range: 2010-2020", com resultado de 103 referências. Após leitura de títulos e resumos selecionamos seis estudos.
Pesquisamos por performance OR productivity e os filtros "Ano: últimos 10 anos” e “Tipo de estudo: Revisões sistemáticas", com resultado de 287 referências. Após exclusão de duplicatas e leitura de títulos e resumos selecionamos 19 estudos.
Pesquisamos por performance OR productivity e os filtros "Ano: 2010-2020” e “Tipo de estudo: Revisões sistemáticas" com resultado de 31 referências. Após exclusão de duplicatas e leitura de títulos e resumos selecionamos três estudos.
Além disso, realizamos busca manual de publicações sobre o tema, identificando uma publicação. Dessa forma, no total foram incluídas 29 referências para a elaboração desta resposta rápida. É importante notar, no entanto, que as revisões sistemáticas incluídas sobre efetividade das intervenções apresentam diferentes níveis de rigor técnico e confiabilidade nas recomendações, os quais foram avaliados utilizando a ferramenta AMSTAR-I.
Encontramos 29 revisões sistemáticas descrevendo fatores relacionados aos diferentes modelos de contrato e seus efeitos na produtividade, performance e qualidade da assistência de profissionais de saúde. A maior parte das revisões focava no modelo de pagamento por performance e sete focavam no contexto da atenção primária.
Há grandes incertezas sobre os efeitos de programas de pagamento por performance no desempenho, produtividade e qualidade da assistência de profissionais de saúde, em especial no contexto hospitalar. Isso se explica pela grande variedade de desenhos dos programas, pelos poucos estudos de avaliação do impacto dessa estratégia e pela baixa qualidade metodológica da maioria das pesquisas publicadas.
Outros modelos de contrato e pagamento para profissionais de saúde também não possuem respaldo nas evidências científicas.
A eventual implementação de programas de pagamento por performance deve levar em conta aspectos organizacionais e de recursos humanos, materiais e logísticos, a conscientização e o treinamento de lideranças, as possíveis resistências que os profissionais de saúde apresentem e a garantia da equidade. Também se recomenda focar em áreas onde a produtividade ou a qualidade da assistência são baixíssimas, podendo, assim, observar os melhores resultados.
Qualquer modelo de contrato adotado junto a profissionais de saúde deve ser objeto de rigorosas avaliações, para que se possa entender melhor seu funcionamento e seu impacto.
Identificamos como relevantes 28 revisões sistemáticas, a maior parte delas focada no modelo de pagamento por performance, que abarca uma gama de estratégias. Para cada uma dessas referências, extraímos as principais conclusões relacionadas à efetividade e à implementação dessas estratégias.
No que tange a intervenções para melhorar a produtividade e a performance de profissionais de saúde, a Aliança Global para a Força de Trabalho em Saúde (GHWA), da Organização Mundial de Saúde, indica que existe uma série de esforços que podem ser empreendidos, já que a própria definição de produtividade na saúde é alvo de diversos debates.
Como palavras-chave ao glossário da produtividade e da performance desses profissionais, a GHWA sugere:
Essa resposta rápida focará em um tipo de intervenção: modelos de contratos de trabalho e gestão hospitalar (que podem envolver incentivos e pagamento por performance) e seus impactos na performance, produtividade e qualidade da assistência de profissionais de saúde.
A atual base de evidências é muito fraca para se tirar conclusões gerais sobre os efeitos do pagamento por performance - são necessários estudos mais robustos e também mais abrangentes. O pagamento baseado no desempenho não é uma intervenção uniforme, mas sim uma gama de abordagens. Seus efeitos dependem da interação de diversas variáveis, incluindo o desenho da intervenção (por exemplo, quem recebe pagamentos, a magnitude dos incentivos, as metas e como elas são medidas), o montante do financiamento adicional, outros componentes auxiliares como suporte técnico e fatores contextuais, incluindo o contexto organizacional no qual ela é implementada.
Abrangênciadiversos países (baixa e média renda)
Tipo de estudo
revisão sistemática
Qualidade da
revisão sistemática
alta (AMSTAR 11/11)
É incerto se o pagamento por performance (P4P), comparado aos pagamentos de serviços pré-contratados para hospitais, tem impacto nos resultados de saúde dos pacientes, na qualidade do atendimento, na equidade ou no uso de recursos, pois a confiança na evidência disponível é muito baixa. Os efeitos nos resultados de saúde dos pacientes de P4P em hospitais foram, no máximo, pequenos, independentemente de fatores de desenho da intervenção e contexto/estabelecimento.
Parece que pagamentos adicionais trazem apenas pequenos efeitos a curto prazo, que não são sustentáveis. Em termos de modelos de P4P: i) os não-pagamentos (sanções) parecem ser um pouco mais eficazes do que os bônus e ii) os pagamentos para obtenção de qualidade (em áreas com indicadores baixíssimos) parecem ser um pouco mais eficazes do que os pagamentos para melhoria da qualidade (como incentivo para subir de indicadores médios para altos, por exemplo).
Abrangênciadiversos países
Tipo de estudo
revisão sistemática
Qualidade da
revisão sistemática
alta (AMSTAR 10/10)
Os poucos estudos sobre pagamento por performance voltados a profissionais de saúde de forma individual não permitem tirar conclusões sobre seus efeitos no cuidado dos pacientes.
Abrangênciadiversos países
Tipo de estudo
revisão sistemática
Qualidade da
revisão sistemática
alta (AMSTAR 9/10)
Os poucos estudos sobre pagamento por performance em países de baixa e média renda são frágeis em sua metodologia e não permitem conclusões sobre a custo-efetividade dessa estratégia.
Abrangênciadiversos países (baixa e média renda)
Tipo de estudo
revisão sistemática
Qualidade da
revisão sistemática
média (AMSTAR 8/10)
Programas de pagamento por performance podem estar associados a processos aprimorados de atendimento em ambientes ambulatoriais, mas não foram demonstradas associações consistentemente positivas com melhores resultados de saúde em nenhum cenário. Maiores efeitos foram observados em países que ofereciam maiores valores para os incentivos e em contextos onde a linha de base de performance era baixa.
Abrangênciadiversos países (baixa e média renda)
Tipo de estudo
revisão sistemática
Qualidade da
revisão sistemática
média (AMSTAR 8/10)
Os efeitos do pagamento por performance (P4P) podem ser considerados encorajadores ou decepcionantes, respectivamente, dependendo se a missão primária do programa P4P é apoiar padrões mínimos de qualidade e/ou impulsionar a melhoria da qualidade. Além disso, os efeitos das intervenções do P4P variaram de acordo com as escolhas de desenho e características do contexto no qual ele foi introduzido.
Futuros programas de P4P devem: i) selecionar e definir metas segundo a linha de base para melhoria; ii) fazer uso de indicadores de processo e de resultados (intermediários) como medidas-alvo; iii) envolver as partes interessadas e comunicar informações sobre os programas de forma completa e direta; iv) implementar um desenho uniforme de P4P entre os atores; v) focar tanto na melhoria da qualidade quanto no alcance, e vi) distribuir incentivos para o nível individual e/ou de equipe.
Abrangênciadiversos países
Tipo de estudo
revisão sistemática
Qualidade da
revisão sistemática
média (AMSTAR 7/10)
Um conjunto de processos, resultados, e outros indicadores foram utilizados para identificar hospitais de alto desempenho. São fatores associados ao alto desempenho: cultura organizacional positiva, apoio à alta administração, monitoramento efetivo do desempenho, construção e manutenção de uma força de trabalho treinada, liderança efetiva em toda a organização, prática orientada por especialistas e trabalho de equipe interdisciplinar. O reconhecimento e a compensação por um bom desempenho foram ofertados através de incentivos financeiros e não-financeiros e foi valorizado como parte de um bom clima organizacional.
Abrangênciadiversos países
Tipo de estudo
revisão sistemática
Qualidade da
revisão sistemática
média (AMSTAR 6/9)
As avaliações econômicas parciais sobre pagamento por performance (P4P) apresentaram resultados mistos e várias falhas metodológicas. As evidências sobre a eficiência do P4P são escassas e inconclusivas.
Abrangênciadiversos países
Tipo de estudo
revisão sistemática
Qualidade da
revisão sistemática
média (AMSTAR 6/10)
Desde o ano 2000, salários vêm sendo baseados no produto (ou pagamento por performance), em vez do pagamento de salários fixos decentes. No entanto, há uma completa ausência de estudos sobre os efeitos de aumentar salários fixos de servidores públicos a depender de sua performance, exigindo pesquisas rigorosas sobre o tema.
Abrangênciadiversos países (baixa e média renda)
Tipo de estudo
revisão sistemática
Qualidade da
revisão sistemática
média (AMSTAR 8/9)
Os programas de pagamento por performance (P4P) também podem diferir quanto ao uso de retenções de pagamento, bônus, multas ou uma combinação de incentivos. Vários fatores moldam essa decisão, incluindo restrições financeiras, a magnitude desejada do efeito de um programa, a aceitação do programa pelos hospitais e o entendimento cultural ou normativo de um programa P4P. O orçamento relacionado ao P4P varia entre 0,1% e 4% do orçamento total da instituição hospitalar e geralmente é focado nas metas da organização e não dos indivíduos.
A revisão de políticas de P4P em 14 países indica que seu efeito para diversos desfechos (qualidade do atendimento hospitalar, tempo de espera dos pacientes, redução dos custos e da mortalidade, entre outros) não é claro e pode ser que alguns dos efeitos moderadamente positivos vistos em alguns programas possam ser atribuídos a efeitos colaterais, como a maior publicidade dos dados e a maior conscientização sobre o registro de dados. Os formuladores de políticas devem decidir se os benefícios potenciais da introdução de um programa P4P superam os riscos potenciais (insatisfação dos trabalhadores ou aumento de iniquidades, por exemplo) em seu contexto nacional ou regional específico e devem estar cientes de que os programas P4P ainda não cumpriram as expectativas.
Abrangênciadiversos países
Tipo de estudo
revisão sistemática
Qualidade da
revisão sistemática
baixa (AMSTAR 3/10)
Os programas de financiamento baseado em desempenho são geralmente bem-vindos pelos principais atores (pacientes, profissionais de saúde e gerentes de saúde), mas há incertezas sobre a configuração e o funcionamento desses programas em diferentes contextos. São necessárias mais pesquisas sobre os mecanismos exatos pelos quais operam não apenas incentivos, mas também componentes auxiliares.
Abrangênciadiversos países (baixa e média renda)
Tipo de estudo
revisão sistemática
Qualidade da
revisão sistemática
baixa (AMSTAR 3/9)
Não é possível ter conclusões sobre os efeitos de programas de pagamento por performance na atenção oftalmológica, devido ao baixo número de estudos sobre o tema e a grande heterogeneidade de intervenções e medidas adotadas.
Abrangênciadiversos países
Tipo de estudo
revisão sistemática
Qualidade da
revisão sistemática
baixa (AMSTAR 3/10)
Não é possível ter conclusões sobre os efeitos de programas de pagamento por performance nas estratégias de planejamento familiar em países de média e baixa renda, devido ao baixo número de estudos sobre o tema e a grande heterogeneidade de intervenções e medidas adotadas.
Abrangênciadiversos países (baixa e média renda)
Tipo de estudo
revisão sistemática
Qualidade da
revisão sistemática
média (AMSTAR 5/9)
Há evidências de que o pagamento por performance (P4P) pode melhorar o processo de cuidado na rede de atenção à saúde materno-infantil. Não foram avaliados os efeitos do P4P no parto, nos cuidados neonatais, na assistência pós-natal e na assistência à criança menor de cinco anos. Há evidência fraca do efeito positivo do P4P nos desfechos relacionados à saúde materna e neonatal e nas despesas diretas e do efeito negativo do P4P na qualidade estrutural, ou seja, na disponibilidade de insumos e recursos materiais e logísticos para o cuidado. Mais pesquisas são necessárias sobre esse tema.
Abrangênciadiversos países (baixa e média renda)
Tipo de estudo
revisão sistemática
Qualidade da
revisão sistemática
média (AMSTAR 7/10)
Há uma variedade de estratégias de pagamento por performance (P4P) sendo implementadas ao redor do mundo. Alguns modelos de P4P fazem parte de um esquema maior de intervenções para melhorar a qualidade dos cuidados, e outros são implementados de maneira exclusiva. A maioria dos incentivos financeiros consiste em recompensas, é seletiva, e concedida com base no desempenho absoluto. Informações sobre motivação, certeza, tamanho, frequência e duração dos incentivos financeiros são geralmente limitadas e, embora a maioria dos estudos tenha mostrado efeitos positivos do P4P sobre a qualidade da saúde, o grau de confiança nesse achado é baixo.
Abrangênciadiversos países
Tipo de estudo
revisão sistemática
Qualidade da
revisão sistemática
baixa (AMSTAR 2/9)
Desigualdades no manejo de doenças crônicas persistiram, em grande parte, após a introdução de programas de pagamento por performance de profissionais de saúde, sendo necessário adotar ferramentas de redução de iniquidades no desenho dos programas.
Abrangênciadiversos países
Tipo de estudo
revisão sistemática
Qualidade da
revisão sistemática
baixa (AMSTAR 2/10)
Estudos comparativos sugerem que os provedores do setor privado violam mais frequentemente as diretrizes de prática médica e obtêm piores resultados de saúde, mas têm maior pontualidade e hospitalidade relatada pelos pacientes. Considerando países de baixa e média renda, a eficiência relatada tendeu a ser menor no setor privado do que no setor público, em parte devido a incentivos para testes e tratamentos desnecessários. Os serviços do setor público tiveram disponibilidade mais limitada de equipamentos, medicamentos e profissionais de saúde treinados. Parece haver uma dinâmica competitiva de financiamento entre os dois setores, de tal forma que fundos públicos e recursos humanos são redirecionados para o desenvolvimento do setor privado, além de se observar reduções nos orçamentos de serviços e pessoal do setor público.
Abrangênciadiversos países
Tipo de estudo
revisão sistemática
Qualidade da
revisão sistemática
baixa (AMSTAR 3/10)
Há poucas evidências para que se possa tirar conclusões firmes relacionadas à implementação do pagamento por performance (P4P). Os resultados de estudos sugerem que os programas P4P devem passar por uma avaliação regular e devem visar áreas de baixo desempenho. Além disso, medidas e incentivos devem se alinhar com as prioridades organizacionais, e os programas devem permitir mudanças ao longo do tempo, em resposta aos dados e à contribuição dos profissionais de saúde.
Abrangênciadiversos países
Tipo de estudo
revisão sistemática
Qualidade da
revisão sistemática
média (AMSTAR 6/10)
Independentemente do tipo de reforma de financiamento hospitalar que foi implementada, as lideranças em saúde descreveram um processo complexo que requer: comprometimento organizacional; infraestrutura adequada; recursos humanos, financeiros e de tecnologia da informação; pessoas-chave que incentivam a mudança na organização e um compromisso pessoal com o atendimento de qualidade.
Abrangênciadiversos países
Tipo de estudo
revisão sistemática
Qualidade da
revisão sistemática
média (AMSTAR 5/9)
Este estudo mostrou a possibilidade de alguns provedores de saúde ainda terem um baixo nível de conscientização sobre o pagamento por performance (P4P) e poderem preferir sua participação voluntária. Além disso, eles acharam que indicadores de qualidade adequados e apoio adicional para a implementação do P4P seriam necessários. A maioria dos profissionais de saúde também tinha sérias preocupações de que o P4P poderia induzir consequências não intencionais.
A fim de conduzir a implementação bem sucedida do P4P, deveriam ser empreendidos esforços, tais como: i) aumentar o nível de conscientização dos provedores sobre o P4P; ii) fornecer apoio técnico e educacional; iii) reduzir cargas excessivas de trabalho e de responsabilidades; iv) desenvolver uma relação de cooperação com os provedores; v) desenvolver medidas de qualidade mais precisas e vi) minimizar as consequências não intencionais.
Abrangênciadiversos países
Tipo de estudo
revisão sistemática
Qualidade da
revisão sistemática
média (AMSTAR 3/9)
Intervenções para melhorar o desempenho dos profissionais de saúde podem ser muito eficazes, todavia, para implementar intervenções efetivamente, os formuladores de políticas precisam entender e abordar os fatores contextuais que podem contribuir para diferenças no efeito local.
São fatores contextuais relevantes:
Gestão
AbrangênciaÁfrica subsaariana
Tipo de estudo
revisão sistemática
Qualidade da
revisão sistemática
média (AMSTAR 5/9)
Liderança, gestão e facilitação locais: Disponibilidade, habilidades e motivação dos gerentes locais;
Monitoramento e feedback de desempenho;
Cultura estabelecida: As normas comportamentais institucionais que afetam a motivação para a mudança;
pessoal
Disponibilidade e padrões de recursos humanos: fatores como rotatividade, número de funcionários, especialização, combinação de habilidades, experiência, incentivos, remuneração;
Habilidades e conhecimento: treinamento prévio e recebido em serviço;
Motivação pessoal para mudança;
Ambiente local
Fatores do paciente e da comunidade: o papel que o paciente exerce no serviço de saúde e suas características, como idioma, expectativas culturais e situação econômica;
Disponibilidade de insumos, medicamentos e recursos materiais/logísticos;
Intervenções paralelas e concorrentes nos sistemas de saúde: políticas, iniciativas e programas de saúde implementados por ONGs, governo e outras agências de pesquisa.
Há algumas evidências sobre esse tópico, que também é objeto da publicação Improving health worker productivity and performance in the context of universal health coverage da GHWA19, a qual consultou especialistas para desenhar um esquema de intervenções voltadas à melhoria da performance de profissionais de saúde, retirando a centralidade dos modelos de contrato:
Algumas revisões sistemáticas foram dedicadas a averiguar a efetividade de modelos de contrato na atenção primária:
Uma revisão sistemática de baixa qualidade metodológica aponta que o uso de incentivos e de pagamento por performance nesse contexto gerou módica melhora no cuidado a pessoas com doenças crônicas, com efeitos incertos sobre os custos, os comportamentos dos profissionais e a experiência dos pacientes.
Uma revisão sistemática de média qualidade metodológica, sobre agentes comunitários de saúde, identificou que um mix de incentivos financeiros e não-financeiros (por exemplo, supervisão, treinamento, boa definição de papéis e responsabilidades e boa comunicação) foi efetivo para melhorar sua performance. Para esse mesmo público, outra revisão sistemática encontrou que a performance pode ser aprimorada através da adoção de diferentes técnicas de recrutamento, treinamento, incentivos e fornecimento de equipamentos.
Uma revisão sistemática sobre médicos da atenção primária aponta que o pagamento por performance, se aliado a metas de performance bem explicitadas, pode diminuir o risco de mortalidade de seus pacientes com diabetes. Já outra revisão sistemática apontou que, embora o pagamento por performance possa melhorar o manejo de doenças por esses profissionais, há o risco de aumentar custos do atendimento, diminuir a satisfação do paciente e ampliar iniquidades.
Já uma revisão sistemática de alta qualidade que avaliou o cuidado a veteranos de guerra na comunidade apontou que o pagamento por performance pode estar relacionado com aumento de tratamentos fúteis.
Para aumento das taxas de vacinação, o pagamento por performance pode ser uma estratégia efetiva.